Atelier C : Place de l'hôpital et maillage territorial Propos introductif de l'intervenant : Directeur de centre hospitalier breton - Animateur des Etats généraux de la Santé (1999) – Co-responsable d’une mutuelle nationale professionnelle (1,2 millions de bénéficiaires) L’aménagement sanitaire de la France est justifié par l’ampleur des inégalités de santé qui demeurent malgré des décennies de politiques sans doute trop uniformes et centralisatrices. Longtemps méconnues, ces inégalités révélées par les statistiques et les épidémiologistes, sont aujourd’hui partie prenante du débat public. L’aménagement sanitaire de la France est justifié. Il se tient adossé à des valeurs fortes, celles du service public, qui ne forment plus un socle inébranlable. Elles doivent cependant être défendues et mises en œuvre dans une organisation rénovée, soucieuse de plus d’équité et de « justice socio-spatiale. Si les questions de santé sont exclues, si elles demeurent en marge des préoccupations d’aménagement du territoire, le risque est grand, d’une aggravation de la fracture spatiale »( [1]). Santé et maillage territorial : existe-t- il un lien pertinent entre territoire et santé ? Les indicateurs de santé varient d’un territoire à l’autre. Il en est de même de l’offre de soins et des pratiques médicales. Il est indispensable de faire la différence entre territoire et accès aux soins et territoire et santé : les déterminants de la santé ne sont pas liés à la seule offre de soins. Or, le système ne raisonne qu’en terme d’offres de soins et non pas en besoin de santé. La fonction première du maillage territorial doit être de réconcilier ces deux notions en étendant le périmètre d’action des acteurs de santé selon les différents niveaux territoriaux. Santé et maillage territorial : quel territoire pour quels soins ? Le territoire se rappelle parfois brutalement aux élus, lorsqu’ils descendent dans la rue avec les habitants pour manifester les liens existant entre territoire et santé : la symbolique de la maternité est souvent ici très forte. Pour autant, est-il possible aujourd’hui de faire tout partout. Cette question essentielle de l’accessibilité pose plusieurs éléments de lecture qu’il faut pouvoir mettre en relation avec l’exigence de qualité et de sécurité revendiquée par nos concitoyens. L’évolution des pratiques de soins, de la démographie médicale, la pression économique, le coût de la permanence des soins amènent à s’interroger sur l’organisation d’une réponse graduée en fonction des niveaux de soins requis, de la proximité immédiate au centre régional de référence. Ce réaménagement du territoire sanitaire suppose le développement de liens nouveaux entre les différents acteurs dont les réseaux constituent une illustration moderne. C’est aussi une réponse à la diversité de l’organisation politique en charge de piloter les problématiques de santé. On voit ainsi, accolés aux collectivités territoriales et aux circonscriptions administratives, des territoires spécifiques : les secteurs, les territoires du schéma régional, les circonscriptions de l’assurance maladie, le secteur psychiatrique, etc… Voilé sous une régionalisation imparfaite (la création des agences régionales de l’hospitalisation), ce découpage exprime une certaine incapacité du pouvoir central à traiter au fond ce problème, malgré des initiatives locales prometteuses. C’est ce champ qu’il faut ouvrir. Santé et maillage territorial : territoire ou territoires ? Quelques idées simples pour évoluer : - on ne peut plus simplement réfléchir en terme d’offre de soins : partir des besoins pour définir les activités et les acteurs appropriés, - on ne fait bien que ce que l’on fait souvent : réconcilier le local avec le général , - on ne fait bien que ce que l’on sait faire ou l’éloge de la vraie décentralisation, - on ne peut rien faire sans les usagers et leurs représentants : la place de l’usager et le rôle essentiel des élus. Bibliographie : - Territoire de l’Hôpital et territoire de projets de santé DATAR - La Documentation Française (2004) - UCRAM Bretagne - Les bassin de santé en Bretagne - Rapport avril 2000 - ORS Bretagne - La santé dans les 21 pays de Bretagne Juin 2003 - Schéma Régional d’Organisation Sanitaire 2005-2010 - ARH Bretagne 2005 - E. VIGNERON - Pour une approche territoriale de la santé DATAR - L’aube 2002 - E. VIGNERON - Santé et territoires, une nouvelle donne - DATAR - L’aube 2002 - Le Plan - Regards prospectifs sur l’état stratège Commissariat général au plan - Juin 2004 ([1])E. VIGNERON : Professeur d’aménagement sanitaire à l’université Montpellier 3 - Directeur scientifique du groupe prospective Santé et territoire de la DATAR