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Atelier C : Place de l'hôpital et maillage territorial

Atelier C : Place de l'hôpital et maillage territorial

Propos introductif de l'intervenant :
Directeur de centre hospitalier breton - Animateur des Etats généraux de la Santé (1999) – Co-responsable d’une mutuelle nationale professionnelle (1,2 millions de bénéficiaires)


 L’aménagement sanitaire de la France est justifié par l’ampleur des inégalités de santé qui demeurent malgré des décennies de politiques sans doute trop uniformes et centralisatrices. Longtemps méconnues, ces inégalités révélées par les statistiques et les épidémiologistes, sont aujourd’hui partie prenante du débat public.

L’aménagement sanitaire de la France est justifié. Il se tient adossé à des valeurs fortes, celles du service public, qui ne forment plus un socle inébranlable. Elles doivent cependant être défendues et mises en œuvre dans une organisation rénovée, soucieuse de plus d’équité et de « justice socio-spatiale. Si les questions de santé sont exclues, si elles demeurent en marge des préoccupations d’aménagement du territoire, le risque est grand, d’une aggravation de la fracture spatiale »( [1]).

Santé et maillage territorial : existe-t- il un lien pertinent entre territoire et santé ?

Les indicateurs de santé varient d’un territoire à l’autre. Il en est de même de l’offre de soins et des pratiques médicales.

Il est indispensable de faire la différence entre territoire et accès aux soins et territoire et santé : les déterminants de la santé ne sont pas liés à la seule offre de soins. Or, le système ne raisonne qu’en terme d’offres de soins et non pas en besoin de santé.

La fonction première du maillage territorial doit être de réconcilier ces deux notions en étendant le périmètre d’action des acteurs de santé selon les différents niveaux territoriaux.

Santé et maillage territorial : quel territoire pour quels soins ?

Le territoire se rappelle parfois brutalement aux élus, lorsqu’ils descendent dans la rue avec les habitants pour manifester les liens existant entre territoire et santé : la symbolique de la maternité est souvent ici très forte.

Pour autant, est-il possible aujourd’hui de faire tout partout. Cette question essentielle de l’accessibilité pose plusieurs éléments de lecture qu’il faut pouvoir mettre en relation avec l’exigence de qualité et de sécurité revendiquée par nos concitoyens.

L’évolution des pratiques de soins, de la démographie médicale, la pression économique, le coût de la permanence des soins amènent à s’interroger sur l’organisation d’une réponse graduée en fonction des niveaux de soins requis, de la proximité immédiate au centre régional de référence.

Ce réaménagement du territoire sanitaire suppose le développement de liens nouveaux entre les différents acteurs dont les réseaux constituent une illustration moderne.

C’est aussi une réponse à la diversité de l’organisation politique en charge de piloter les problématiques de santé. On voit ainsi, accolés aux collectivités territoriales et aux circonscriptions administratives, des territoires spécifiques : les secteurs, les territoires du schéma régional, les circonscriptions de l’assurance maladie, le secteur psychiatrique, etc…

Voilé sous une régionalisation imparfaite (la création des agences régionales de l’hospitalisation), ce découpage exprime une certaine incapacité du pouvoir central à traiter au fond ce problème, malgré des initiatives locales prometteuses.

C’est ce champ qu’il faut ouvrir.

Santé et maillage territorial : territoire ou territoires ?

Quelques idées simples pour évoluer :

- on ne peut plus simplement réfléchir en terme d’offre de soins : partir des besoins pour définir les activités et les acteurs appropriés,
- on ne fait bien que ce que l’on fait souvent : réconcilier le local avec le général ,
- on ne fait bien que ce que l’on sait faire ou l’éloge de la vraie décentralisation,
- on ne peut rien faire sans les usagers et leurs représentants : la place de l’usager et le rôle essentiel des élus.

Bibliographie :

- Territoire de l’Hôpital et territoire de projets de santé DATAR -
La Documentation Française (2004)
- UCRAM Bretagne - Les bassin de santé en Bretagne - Rapport avril 2000
- ORS Bretagne - La santé dans les 21 pays de Bretagne Juin 2003
- Schéma Régional d’Organisation Sanitaire 2005-2010 -
ARH Bretagne 2005
- E. VIGNERON - Pour une approche territoriale de la santé DATAR -
L’aube 2002
- E. VIGNERON - Santé et territoires, une nouvelle donne - DATAR -
L’aube 2002
- Le Plan - Regards prospectifs sur l’état stratège Commissariat général au plan - Juin 2004

([1])E. VIGNERON : Professeur d’aménagement sanitaire à l’université Montpellier 3 -
Directeur scientifique du groupe prospective Santé et territoire de la DATAR

Université de Berder - Septembre 2006
Compte-rendu de l'Atelier C :
« Place de l’hôpital et maillage territorial »

INTRODUCTION

Quelques réflexions sur la santé et le maillage territorial…

Concernant les questions de satisfaction et d’évaluation des besoins, il n’y a pas de relation entre le volume de l’offre de soin et l’amélioration des soins. Cela signifie que quelque soit le nombre de médecins, les constantes sont stables pour le vieillissement, la morbidité et la mortalité entre les différents territoires.

Donc la santé ne résulte pas que de l’offre de soin, d’autres indicateurs sont à prendre en compte pour l’espérance de vie : le taux de chômage, le milieu social, la culture et les habitudes de vie (addictologies…)

Problèmes de santé publique spécifiques à la Bretagne :

On observe une surmortalité générale, un indice de recours aux soins inférieur à la moyenne nationale (en partie dû à la précarité, par exemple beaucoup d’étudiants ne se soignent plus) et une inégalité par sexe (surmortalité masculine surtout à l’ouest de la Bretagne).
En épidémiologie, la surmortalité liée à des décès prématurés (avant 65 ans) dits « évitables », représente 20% des décès. La première raison chez les hommes est la consommation excessive de tabac et d’alcool et chez les femmes de l’absence de dépistage pour le cancer.
De manière générale, les soins représentent seulement 15% pour l’amélioration de l’état de santé, alors qu’ils monopolisent 90% des dépenses affectées à la santé.
La répartition de l’offre de soin doit donc prendre en compte la prévention.

QUEL TERRITOIRE POUR QUELS SOINS ?

Les territoires d’action sont répartis en 4 niveaux :
1ère proximité : à quelques minutes du domicile (généraliste, pharmacie…)
2ème proximité : échelle de l’agglomération (spécialiste, soins de suite, HAD [1])
3ème proximité : prise en charge non satisfaite (hôpital, clinique)
4ème proximité : échelon régional (soins très spécialisés )

L’idéal est une graduation de l’offre de soins en respectant les différents niveaux.

La Bretagne est découpée en 8 territoires de 300000 hab. environ, excepté le secteur 8 de Pontivy-Loudéac, comportant seulement 130000 hab., mais qui a été maintenu compte tenu des transports dans le territoire.
Dans les territoires, la question de l’accessibilité est souvent confondue avec la question de la proximité. L’objectif de l’hôpital ou de la clinique est d’assurer des soins de qualité et de sécurité avec une possibilité pour chaque personne d’y accéder.
Or, le trajet (distance du patient au soin) est différent de la trajectoire, qui est le circuit dans le système de soins que le patient doit faire pour arriver au soin de qualité pour lui.
Par exemple, pour la prise en charge de l’AVC [2], il s’agit d’organiser au mieux la trajectoire pour optimiser toutes les chances du patient.

EST-IL POSSIBLE D’AVOIR LA MEME QUALITE DE SOIN PARTOUT ?

Non, pour plusieurs raisons :
- La démographie professionnelle ne le permet plus : à partir de 2010, il y aura un réel déficit de médecins. En Bretagne, 50% des chirurgiens ont plus de 50 ans et dans les 10 ans, 20% des chirurgiens et anesthésistes partiront sans être remplacés.
- Il y a une évolution des pratiques médicales (examens plus poussés…)
- Le coût économique du maintient de la permanence des soins n’est pas possible partout. Pour un plateau technique, il faut 7 postes de praticiens hospitaliers pour assurer les gardes sur place dans chaque spécialité.
On crée dons des inégalités de fait suivant le lieu de domicile et l’accessibilité se dégrade.

Quelques ébauches de solutions :

- Regroupement des plateaux techniques, y compris entre public et privé : cela ne signifie pas la fermeture d’établissements, mais une reconversion. Il faut travailler sur la proximité des établissements dont on a foncièrement besoin, en particulier pour la prise en charge des personnes âgées, ce qui permet de conserver les emplois.
- Coordination des acteurs de soins : mise en place de réseaux pour la prise en charge de cancer, diabète, soins palliatifs, HAD…
- Les dépenses de santé sont à maîtriser. Il faut pour cela renforcer le centralisme décisionnel. Or il n’y a pas de décentralisation puisque l’ARH (Agence Régionale de l’Hospitalisation) est dirigée par un haut fonctionnaire nommé directement par le ministre. Il faudrait réconcilier le local avec le général pour être au plus prêt des besoins et donc des dépenses de santé propres à un territoire.

DECOUPAGE DES TERRITOIRES

Personne n’a voulu réorganiser ces territoires et la santé est souvent abordée de façon financière et pas territoriale.
Un secteur qui fonctionne plutôt bien est le secteur psychiatrique de proximité.
Le découpage sanitaire des territoires peut être différent des circonscriptions des CPAM.
La région Bretagne a essayé de travailler avec les département pour harmoniser les territoires.

CONCLUSION

Il faudrait une vrai régionalisation de la santé avec un regroupement au niveau de la région et une réorganisation de l’ARH, devenant ARS (S = Santé). L’ARS comprendrait l’ARH actuelle, l’URCAM (Union Régionale des Caisses d’Assurance Maladie), les problèmes médico-sociaux, avec des représentants politiques de la région pour prendre part aux décisions (SROS [3], programmes régionaux de santé public…)
Il faut faire coïncider les territoires d’observation avec ceux de l’action et cela avec les élus locaux et les associations.

DEBAT/QUESTIONS

Est-ce que le regroupement des établissements permet le financement ?
Les nouvelles ARS devrait avoir la capacité financière de coordonner tout ça, or l’ARH ne la maîtrise pas financièrement actuellement. C’est une remise en cause de l’organisation de l’assurance maladie. La crainte est que les inégalités persistent en fonction des régions (à région riche, santé bien financée), mais plus les acteurs sont près du terrain et plus les décisions sont pertinentes.

Rôle des politiques dans la santé.
Souvent les élus locaux considèrent que la santé relève de la compétence de l’Etat, mais quand on voit la part des autres facteurs dans la santé indépendamment du soin, des actions doivent être mise en place à un échelon local. Par ailleurs, les politiques doivent accompagner la restructuration des ARH. Actuellement, le politique a un rôle consultatif au sein de l’ARH. Dans les conférences sanitaires de secteur avec les libéraux et les hôpitaux, les élus peuvent faire remonter aux politiques siégeant à l’ARH les problèmes rencontrés. L’élu doit donc être partie prenante pour pouvoir jouer un rôle et pas seulement en temps de crise.

Evolution dans le monde rural.
L’évolution de la prise en charge des maladies entraîne un moindre recours aux établissements, en particulier pour les personnes âgées avec un maintien à domicile. On a vu apparaître la chronicisation, c'est-à-dire qu’on meurt moins mais on est plus malade avec des traitements appropriés et on peut superposer des maladies chroniques. Donc le système de prise en charge le plus adapté est l’HAD et les réseaux. La distance avec l’établissement de soin ne devrait donc pas être un handicap dans les années à venir.
On devrait avoir besoin des hôpitaux pour des séquences très courtes, puis prévoir un retour à la maison avec une prise en charge adaptée.

Problème des médecins généralistes en zone rurale, pas remplacés.
Les politiques devraient imposer une place pour les libéraux, il faudrait revoir les critères d’installation.

Autres réflexions
La chirurgie se développe surtout dans le privé et si la tarification à l’acte perdure, c’est la fin de la chirurgie dans le public dans les 10 ans à venir.

Il faut garder les hôpitaux de proximité pour les personnes âgées surtout.

Pour défendre le service public, il faut définir les plateaux techniques dans les grands centres, et revoir l’installation des médecins libéraux.

[1] Hospitalisation à domicile
[2] Accident vasculaire cérébral
[3] Schéma régional d’organisation de la santé

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